Nom du chien que vous souhaitez adopter :
Mateo
1. Renseignements vous concernant (Indispensable)
Nom(s) et Prénom(s)
Catenne Maxime
Adresse
350 avenue marguerite de Provence 83720 trans en Provence
Téléphone fixe
Téléphone mobile
0676424785
0658524118
Adresse e-mail
Date et lieu de naissance
04/06/1994
Lagny sur marne (77)
Identifiants ou pseudos sur Facebook et sur les forums
Maxime Kten
Coordonnées de votre vétérinaire
Aucun
Comment avez-vous connu notre association " Charly le Blanc " ?
“Seconde chance”
× Seconde Chance □ Site charlyleblanc.org □ Le forum de Charly Le Blanc □ Facebook
□ Autre (précisez) :
2. Prise de décision
2.1. Êtes-vous réellement prêt à adopter un chien qui a éventuellement connu des traumatismes et qui aura besoin d’être éduqué et socialisé ?
OUI
2.2. Qui a pris la décision d’adopter un chien ?
MA CONJOINTE ET MOI MÊME
2.3. Toutes les personnes vivant chez vous sont-elles absolument d’accord pour adopter un chien ?
OUI
2.4. Avez-vous déjà eu l’expérience de ce type d’adoption ?
NON
2.5. Quelles sont vos motivations pour adopter un chien et que souhaitez-vous ajouter ?
Nous sommes des amoureux des animaux, nous adorons les chiens et aimerions en adopté un pour agrandir notre famille et qu'il puisse grandir en même temps que notre fille.
3. État des lieux
3.1. Avez-vous déjà eu un ou plusieurs chiens depuis que vous êtes adulte ? Si oui, étaient-ils sociables avec leurs congénères ?
NON
3.2. Votre conjoint(e) a-t-il (elle) déjà eu un ou plusieurs chiens depuis qu’il (elle) est adulte ?
NON
3.3. Avez-vous des connaissances et/ou des compétences en éducation canine? Si oui précisez par quels biais (livres, éducateur, club canin...)
Oui, ayant grandi avec American staff et rottweiller j'ai pu participer à l'éducation de chien categorisé
3.4. Possédez-vous déjà un chien ?
Si oui, est-il sociable avec ses congénères ?
NON
3.5. Quels autres animaux avez-vous ? Précisez le nombre d’animaux, la race, le sexe et l’âge de chacun - précisez s’ils sont identifiés et stérilisés ou castrés, leur provenance (animalerie, élevage, refuge …) et depuis combien de temps ils sont avec vous ?
AUCUN
3.6. Combien de temps les animaux restent-ils seuls chez vous (précisez les créneaux horaires)?
Environ 6h
(De 10h à 16h)
3.7. Où sera le chien durant votre absence ?
(par exemple : cage, chambre, jardin, en liberté dans la maison …)
En liberté dans la maison
3.8. Où dormira-t-il?
Dans son panier
3.9. Combien de promenades journalières hors week-end pouvez-vous faire avec le chien, où et de quelle durée ?
3/jours ( une d'environ 30min le matin, deux le soir d'environ 1h )
Dans la forêt derrière chez nous.
3.10. Ferez-vous des activités avec votre chien les week-ends ?
OUI
3.11. Pouvez-vous l’emmener régulièrement faire des promenades en ville ? Où? (rues, parcs..)
Oui au parc avec la petite ou dans les espaces verts autour de chez nous.
3.12. Pouvez-vous l’emmener régulièrement faire des promenades dans la nature ? Dans quel endroit ?
En forêt et en montagne pour des randonnées.
3.13. Le lâcherez-vous (sans laisse) ? Oui/non
OUI
Seul ?
NON
Avec d’autres chiens ?
NON
3.13. Aura-t-il l’occasion de rencontrer d’autres chiens ? Autre que le vôtre ( si vous en avez déjà un) ? Dans quel cadre ?
Oui, nous voyons régulièrement une cousine qui a deux Husky ainsi que mon père qui en possède deux dont un malinois croisé husky et un berger.
3.14. Quels types (et marques) de nourriture envisagez-vous de lui donner ?
Nous continuerons l'alimentation à laquelle il a été habitué.
3.15. Avez-vous envisagé des solutions de garde de votre chien lors de vos absences (déplacements, hospitalisation éventuelle …) et de vos vacances s'il ne peut vous accompagner ? Si oui, lesquelles ?
Oui, parents/frères/cousins
4. Votre situation familiale :
En couple
4.1. Combien de personnes vivent sous votre toit ?
3
4.2 Quel âge a votre conjoint(e) ?
23
4.3. Quel âge ont vos enfants, si vous en avez ?
14 mois
4.4. Vos enfants ont-ils déjà eu des contacts avec les chiens ?
Oui
4.5 Des personnes âgées vivent-elles chez vous ?
Non
5. Situation professionnelle et milieu de vie
5.1. Quelle est votre situation professionnelle et celle de votre conjoint(e) ?
Moi : salarié
Ma conjointe : Recherche d'emploi
5.2. Quelle est votre profession et celle de votre conjoint(e) ?
Moi : Électricien ainsi que pompier volontaire
5.3. Quels sont précisément vos horaires de travail et ceux de votre conjoint(e) ?
Moi : 7h30-16h
Ma conjointe : aucun
5.5. Dans quel type d’habitation vivez-vous actuellement (maison, appartement, autre) ?
Appartement
Superficie habitation :
70m2 ( dont deux terrasses )
Superficie cour / jardin :
Jardin clôturé ?
Type et hauteur de clôture :
5.6. Seriez-vous prêts à clôturer votre jardin si cela était nécessaire : oui / non
5.7. Avez-vous un véhicule ?
Oui
5.8. Pouvez-vous financièrement prendre l'entière responsabilité de l'entretien de votre chien, ce qui inclut la stérilisation (si celle-ci n’a pas été effectuée), les frais de vétérinaire, les soins, la nourriture et autres frais éventuels, ainsi que les conséquences juridiques et pécuniaires liées à la responsabilité de tout possesseur d'un chien ?
OUI
5.9 vez-vous l’intention de prendre une assurance ou une mutuelle pour votre animal ?
NON
5.10. Votre état de santé vous permet-il de prendre en charge un chien (maladie chronique ou handicap …) ?
OUI
5.11. Y a-t-il des personnes allergiques chez vous ?
NON
5.12. Avez-vous besoin d’aide pour vos déplacements (canne, déambulateur, fauteuil roulant …) ?
NON
6. Pouvez-vous vous engager :
6.1. A le faire stériliser ?
OUI
6.2. A ne pas lui faire faire de saillie avant la stérilisation ?
OUI
6.3. A communiquer à l’association la preuve de la stérilisation/castration ?
OUI
6.4. Acceptez-vous le suivi du chien par l’association (visite de pré et post-adoption) ?
OUI
6.5. Êtes-vous prêt à faire appel à un professionnel si besoin (éducateur canin comportementaliste, club canin, école du chiot …) ?
OUI
Dès la validation de votre demande d’adoption, vous devrez impérativement faire parvenir à l’association :
- Une photocopie recto-verso de votre pièce d’identité en cours de validité ;
- Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (factures, quittance de loyer ...).
Je, soussigné(e), (nom et prénom)
Atteste sur l’honneur que les informations ci-dessus sont exactes.
Date : 12 OCTOBRE 2018 Signature : (signature électronique)
Coordonnées de l’association :
Association Charly le Blanc
23 Bd du Vaisseau N°40 Les Hauts de Mazargues
13009 Marseille - France
Tél : 04 91 72 12 18
06 83 02 30 03
